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我所看到的大陸蘇州醫保(上)

蘇州明基醫院

大陸工作三年多,從來沒享受過醫保,正確說,除了最近一兩次,我也從來沒在大陸醫院看過病。去年以前,醫保對我而言,僅止於財務帳上保險費用,反正在台灣有似乎是全世界最好的全民健保,有病回台灣看,大陸醫保之於我,非常之遙遠及陌生。

去年開始,老婆懷孕在明基醫院(台資!)產險,今年在同一家醫院寶貝女兒誕生,前一兩個月,剛動過先天性心臟病手術,住了兩個星期,最近天氣冷,寶寶感冒,免不了半夜跑醫院拍片、拿藥、霧化、掛水之類,再加上媽媽來大陸幫忙看小孩,老人家生病買藥,都是刷老婆用不完的醫保卡,而我耳朵宿疾發作,只能自費看了兩三趟耳鼻喉科,至此,完全融入大陸醫療體系,越來越像個當地人了(煙)。

真正讓我起心動念,想要徹底瞭解醫保制度,是寶貝女兒住院手術,原本一萬四千多元的費用,因為女兒為蘇州姑娘,有戶口有醫保,結算下來,只要支付八千多塊,讓我感嘆大陸醫保之健全,井底之蛙終於探出頭來,以下,是我研讀相關法規的心得。

大陸全國性醫療保險制度改革,最早,應當是《國務院關於建立城鎮職工基本醫療保險制度的決定》(國發〔1998〕44號)。這份紅頭文件,充分體現大陸特色的社會醫療保險制度。

首先,保險是為了應付支出,羊毛出在羊身上,社會保險的概念是把社會所有人綁在一起,共同籌措基金、共同享用基金。最佳的基金來源,是勞動收入所得,因此,所有用人單位和職工必須參保,而且共同分攤,依照基本原則規定:「用人單位繳費率應控制在工資總額6%左右,職工繳費率一般為本人工資收入的2%。」這個模式,和台灣相同。

蘇大附屬兒童醫院

和台灣不同的是,每個月所收到的這些基本醫療保險基金(醫保),實行社會統籌和個人帳戶結合:「職工個人繳納的基本醫療保險費,全部計入個人帳戶。用人單位繳納的基本醫療保險費分為兩部分,一部分用於建立統籌基金,一部分劃入個人帳戶。劃入個人帳戶的比例一般為用人單位繳費的30%左右。」

也就是說,每月工資扣下來的醫保,存到我個人醫保帳戶,公司負擔的醫保,約有30%,也是存到我個人帳戶。我很喜歡這個設計,因為像我在大陸工作,沒有在台灣看病,台灣總公司每月給我繳健保和扣健保,那些健保錢都給別人花啦,其實不僅是因為我在大陸,就算我在台灣,只要我看的病比較別人少,我繳的保險費就是拱手讓人,沒有個人帳戶,一毛不存,於是乎,有時間看病的人,儘量看,不心疼,不生病的人,像我,覺得自己虧了,沒有個人帳戶的消費設計,等於是大鍋飯,肯定導致醫療資源的浪費。

回到大陸醫保。關於統籌基金和個人帳戶之間的平衡,是採取超付標準和最高支付限額的方式:「起付標準原則上控制在當地職工年平均工資的10%左右,最高支付限額原則上控制在當地職工年平均工資的4倍左右。起付標準以下的醫療費用,從個人帳戶中支付或由個人自付。起付標準以上、最高支付限額以下的醫療費用,主要從統籌基金中支付,個人也要負擔一定比例。超過最高支付限額的醫療費用,可以通過商業醫療保險等途徑解決。統籌基金的具體起付標準、最高支付限額以及在起付標準以上和最高支付限額以下醫療費用的個人負擔比例,由統籌地區根據以收定支、收支平衡的原則確定。」

除了最重要的醫療保險基金,《國務院關於建立城鎮職工基本醫療保險制度的決定》(國發〔1998〕44號)也規定將藥品目錄和診療項目統一制定公告《關於印發國家基本醫療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄的通知》(人社部發〔2009〕159號) ,並且明定統籌基金和個人帳戶的支付比例及原則。對於醫院和藥局,採取定點醫療機構和定點藥店的審核,由社會保險經辦機構與各醫院藥局簽訂合同,引進競爭機制,直接管理監督。

蘇州市社會保障市民卡醫保卡

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